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NEVER EVENTS

Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen

Bestimmte schwerwiegende Ereignisse im Rahmen einer Krankenbehandlung, die als weitgehend vermeidbar gelten und bei denen Patient:innen zu Schaden gekommen sind, werden international als „Never Events“ bezeichnet. Zu ihren Merkmalen gehört, dass sie schwerwiegend, klar definierbar und nahezu vollständig zu vermeiden sind, wenn die entsprechenden Präventionsmaßnahmen umgesetzt werden.

Um solche schwerwiegenden Ereignisse gezielt zu erfassen, daraus zu lernen und diese zukünftig möglichst zu vermeiden, wurde 2023 das Projekt „Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen“ initiiert. In einer Zusammenarbeit der Plattform Patient:innensicherheit, des Bundesministeriums für Arbeit, Soziales, Gesundheit, Pflege und Konsumentenschutz, der Österreichischen Ärztekammer und der Gesundheit Österreich GmbH sowie unter Einbindung namhafter Expert:innen wurden in fünf Arbeitsgruppen unterschiedliche Aspekte bearbeitet.

Ziel war es, eine österreichweite Never-Event-Liste » nach dem Vorbild der Schweiz zu etablieren. Ergänzend dazu sollen ein zentrales webbasiertes Meldesystem sowie eine lernende Infrastruktur geschaffen werden, um systematisch aus Fehlern zu lernen und die Patientensicherheit nachhaltig zu verbessern.

Die fünf Arbeitsgruppen arbeiten zu folgenden Themen:

  • Never-Event-Liste (Manfred Zottl, MSc MSc)
  • Juristische Expert:innen (Mag. Verena Nikolai, Mag. Patrizia Theurer)
  • Webbasierte Lernplattform (Dr. Arthur Wechselberger, Eva Gartner)
  • Kommunikation, Marketing, Verteilung (Dr. Brigitte Ettl, Anna Teufel, MA)
  • Evaluierung (Dr. Wolfgang Buchberger)

Die Plattform www.neverevents.at » wurde initiiert, um einen besonderen Fokus auf die Meldung definierter, schwerwiegender Ereignisse mit schweren gesundheitlichen Konsequenzen für die Betroffenen anzubieten. Die Information über die aufgetretenen Never Events sowie auch die Lösungsvorschläge ausgewählter Expert:innen sollen helfen, diese generell vermeidbaren Ereignisse in Österreich zu verhindern.

Hier » finden Sie eine ausführliche Einleitung zur Never-Event-Liste im Rahmen des Projektes „Nie mehr Never Events im österreichischen Gesundheitswesen“

Die einzelnen Never Events werden im Rahmen von Expertengruppen laufend bearbeitet und ergänzt. Wenn Sie Interesse an einer Mitarbeit an der vertiefenden Bearbeitung der Never Events haben schreiben Sie bitte an: neverevents@plattformpatientensicherheit.at

Dokumente:

„Gebrauchsanleitung“ zur Never-Events-Liste » (pdf)

Die 12 Never Events

  1. Eingriffsverwechslung

    2. a. Intervention am falschen Eingriffsort » (pdf)
    b. Eingriff bei falscher Patientin/falschem Patienten » (pdf)
    c. Falsche Technik oder Methode » (pdf)

  2. Implantation eines falschen Medizinproduktes » (pdf)
  3. AB0- oder HLA-inkompatible Transfusion und Transplantation » (pdf)
  4. Unbeabsichtigtes Belassen von Fremdkörpern » (pdf)
  5. Fehldosierung Hochrisiko-Medikament » (pdf)
  6. Falscher Verabreichungsweg Arzneimittel » (pdf)
  7. Zu schnelle Verabreichung Hochrisiko-Medikament » (pdf)
  8. Metallische Objekte im MRI-Magnetfeld » (pdf)
  9. Verbrennungen und Verbrühungen » (pdf)
  10. Verlust von biologischem Material » (pdf)
  11. Schädigung durch Patientenfixierung » (pdf)
  12. Beschickung einer Magensonde, deren Fehllage nicht ausgeschlossen wurde » (pdf)